हेपारिन और बिवालिरुडिन में क्या अंतर है?

परिचय

कार्डियोवैस्कुलर सर्जरी और अन्य पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरसेशन (पीसीआई) तकनीक के दौरान, हेपरिन और जैसे एंटीकोएगुलंट्सबिवालिरुडिन रक्त को जमने से रोकने के लिए उपयोग किया जाता है। इस तथ्य के बावजूद कि वे एक ही व्यापक उद्देश्य की पूर्ति करते हैं, दोनों दवाओं की क्रियाविधि, सुरक्षा प्रोफ़ाइल और नैदानिक ​​अनुप्रयोग बहुत अलग हैं। हम इस ब्लॉग प्रविष्टि में हेपरिन और बिवेलिरुडिन के बीच प्राथमिक अंतरों की जांच करेंगे, उनकी गतिविधि के घटकों, मृत्यु के खतरे और नैदानिक ​​लक्षणों पर ध्यान केंद्रित करेंगे।

हेपारिन और बिवालिरुडिन की क्रियाविधि में क्या अंतर है?

दूसरा, HIT का जोखिम कम हो जाता है क्योंकि बिवालिरुद्दीन PF4 या अन्य रक्त प्रोटीन से बंधता नहीं है। यह हेपरिन पर एक बुनियादी लाभ है, क्योंकि HIT एक जोखिमपूर्ण फंसाव हो सकता है जिसके लिए हेपरिन उपचार और वैकल्पिक एंटीकोगुलेशन रणनीतियों के संक्षिप्त समापन की आवश्यकता होती है।

तीसरा, बिवेलिरुडिन का आधा जीवन हेपरिन से ज़्यादा सीमित है, जो कि रुकने के बाद इसके एंटीकोगुलेंट प्रभाव को जल्दी से उलट देता है। बिवेलिरुडिन का आधा जीवन लगभग 25 मिनट का होता है, जबकि हेपरिन का आधा जीवन 1-2 घंटे का होता है। जब तत्काल सर्जरी करना या एंटीकोगुलेशन को जल्दी से उलटना आवश्यक हो, जैसे कि रक्तस्राव की जटिलताओं की स्थिति में, तो कार्रवाई की यह छोटी अवधि विशेष रूप से सहायक होती है। हेपरिन और बिवेलिरुडिन दोनों ही एंटीकोगुलेंट दवाएँ हैं, लेकिन वे रक्त के थक्के को रोकने के लिए अलग-अलग तंत्रों के माध्यम से काम करती हैं। चिकित्सकों के लिए विशेष नैदानिक ​​स्थितियों में किस दवा का उपयोग करना है, इस बारे में सूचित निर्णय लेने के लिए, इन अंतरों को समझना आवश्यक है।

हेपरिन एक घुमावदार थ्रोम्बिन अवरोधक है जो रक्त में एक विशिष्ट एंटीकोगुलेंट प्रोटीन, एंटीथ्रोम्बिन III की क्रिया को सीमित करके और सुधार कर काम करता है। एंटीथ्रोम्बिन III फिर थ्रोम्बिन (कारक IIa) और कारक Xa सहित कई जमावट कारकों को निष्क्रिय कर देता है, जिससे थक्के के झरने को बाधित किया जाता है। हेपरिन का एंटीकोगुलेंट प्रभाव इस अप्रत्यक्ष तंत्र के माध्यम से मध्यस्थ होता है, जिसके लिए इसकी गतिविधि के लिए एंटीथ्रोम्बिन III की उपस्थिति की आवश्यकता होती है।

हेपरिन की एक महत्वपूर्ण विशेषता यह है कि यह रक्त में विभिन्न प्रोटीनों, जिसमें प्लेटलेट फैक्टर 4 (PF4) शामिल है, के प्रति अस्पष्ट रूप से प्रतिबंधित होता है। यह अस्पष्ट प्रतिबंध हेपरिन-PF4 संरचनाओं के निर्माण को बढ़ावा दे सकता है, जो कुछ रोगियों में हेपरिन-संचालित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (HIT) का कारण बन सकता है। HIT हेपरिन उपचार की एक गंभीर समस्या है जो अपोप्लेक्सी और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया को भ्रमित कर सकती है।

इसके विपरीत, बिवेलिरुडिन एक तत्काल थ्रोम्बिन अवरोधक है जो सीधे थ्रोम्बिन से जुड़ता है और इसकी क्रिया को अवरुद्ध करता है। बिवेलिरुडिन एक सिंथेटिक 20-एमिनो एसिड पेप्टाइड है जो फाइब्रिनोजेन जैसा दिखता है, जो थ्रोम्बिन का प्राकृतिक सब्सट्रेट है। यह थ्रोम्बिन को फाइब्रिनोजेन को फाइब्रिन में विभाजित करने से रोकता है, जो रक्त के थक्कों का प्राथमिक घटक है, इसके सक्रिय स्थल से विपरीत रूप से बंध कर। थ्रोम्बिन को सीधे रोककर, बिवेलिरुडिन वास्तव में जमावट के अतिप्रवाह के अंतिम सामान्य मार्ग पर हस्तक्षेप करता है, चाहे अंतर्निहित सक्रिय प्रणाली (अंतर्निहित या बाहरी मार्ग) कोई भी हो।

कार्रवाई का प्रत्यक्ष तंत्रबिवलिरुडिनहेपरिन की तुलना में कई लाभ प्रदान करता है। सबसे पहले, बिवेलिरुडिन हेपरिन की तुलना में अधिक पूर्वानुमानित एंटीकोगुलेंट प्रतिक्रिया प्रदान करता है। हेपरिन की गति विभिन्न तत्वों से प्रभावित हो सकती है, उदाहरण के लिए, रक्त में एंटीथ्रोम्बिन III की मात्रा, हेपरिन-प्रतिबंधक प्रोटीन की उपस्थिति और हेपरिन व्यवस्था में परिवर्तनशीलता। ये कारक असंगत और अप्रत्याशित एंटीकोगुलेंट प्रभावों को जन्म दे सकते हैं, जिसके लिए लगातार निगरानी और खुराक समायोजन की आवश्यकता होती है। इसके विपरीत, बिवेलिरुडिन के प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोध के परिणामस्वरूप अधिक सुसंगत और पूर्वानुमानित एंटीकोगुलेंट प्रतिक्रिया होती है, जिसमें निगरानी की कम आवश्यकता होती है।

दूसरा, क्योंकि बिवालिरुद्दीन PF4 या अन्य रक्त प्रोटीन से नहीं जुड़ता है, इसलिए HIT का जोखिम कम हो जाता है। यह हेपरिन की तुलना में एक महत्वपूर्ण लाभ है, क्योंकि HIT एक खतरनाक उलझन हो सकती है जिसके लिए हेपरिन उपचार और वैकल्पिक एंटीकोएगुलेशन पद्धतियों को तुरंत बंद करने की आवश्यकता होती है।

तीसरा, हेपरिन की तुलना में बिवेलिरुडिन का अर्ध-जीवन अधिक सीमित है, जो बंद होने के बाद इसके थक्कारोधी प्रभाव को तेजी से उलट देता है। हेपरिन का अर्ध-जीवन 1-2 घंटे का है, जबकि बिवेलिरुडिन का अर्ध-जीवन लगभग 25 मिनट का है। कार्रवाई की यह छोटी अवधि विशेष रूप से तब सहायक होती है जब तत्काल सर्जरी करना या एंटीकोएगुलेशन को जल्दी से उलटना आवश्यक हो, जैसे कि रक्तस्राव की जटिलताओं की स्थिति में।

संक्षेप में, हेपरिन और बिवेलिरुडिन की क्रियाविधि भिन्न होती है, बिवेलिरुडिन सीधे थ्रोम्बिन से जुड़ता है और हेपरिन एक अप्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक के रूप में कार्य करता है जिसे अपनी क्रियाशीलता के लिए एंटीथ्रोम्बिन III की आवश्यकता होती है। घटक में ये अंतर प्रत्येक दवा के लिए स्पष्ट लाभ और बाधाओं में परिवर्तित हो जाते हैं, जिसमें बिवेलिरुडिन एक अधिक अप्रत्याशित एंटीकोगुलेंट प्रतिक्रिया, एचआईटी का कम जोखिम और हेपरिन की तुलना में अधिक सीमित आधा जीवन प्रदान करता है।

क्या रक्तस्राव के जोखिम के मामले में बिवेलिरुडिन हेपारिन से अधिक सुरक्षित है?

रक्तस्राव एंटीकोगुलेंट थेरेपी की एक आम और संभावित रूप से गंभीर जटिलता है, और हेपरिन और बिवेलिरुडिन के बीच चयन करते समय रक्तस्राव के जोखिम को कम करना एक महत्वपूर्ण विचार है। रक्तस्राव पर इन दो दवाओं के प्रभावों की तुलना कई अध्ययनों में की गई है, विशेष रूप से परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) के संदर्भ में।

रिप्लेस{{0}} परीक्षण, जिसमें पीसीआई से गुजर रहे 6,000 से अधिक मरीज शामिल थे, ने प्रदर्शित किया कि हेपरिन प्लस ग्लाइकोप्रोटीन IIb/IIIa अवरोधक (GPI) की तुलना में बिवेलिरुडिन प्रमुख रक्तस्राव के काफी कम जोखिम से जुड़ा था। इस समीक्षा में, बिवेलिरुडिन समूह में महत्वपूर्ण जल निकासी की घटना 2.4% थी, जबकि हेपरिन प्लस GPI समूह में 4.1% थी, जो 41% सापेक्ष जोखिम कमी थी। एक्यूटी परीक्षण, जिसमें तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले 13,000 से अधिक मरीज शामिल थे, ने यह भी दिखाया कि अकेले बिवेलिरुडिन हेपरिन प्लस GPI (3.0% बनाम 5.7%) की तुलना में प्रमुख रक्तस्राव में काफी कमी के साथ जुड़ा था।

हेपरिन की तुलना में बिवेलिरुडिन के साथ रक्तस्राव के कम जोखिम को कई कारकों के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। सबसे पहले, बिवेलिरुडिन के थ्रोम्बिन के प्रत्यक्ष और विशिष्ट अवरोध के परिणामस्वरूप अधिक पूर्वानुमानित और सुसंगत एंटीकोगुलेंट प्रभाव होता है, जो ओवरडोज़िंग और अत्यधिक एंटीकोगुलेशन के जोखिम को कम कर सकता है। दूसरा, बिवेलिरुडिन का छोटा आधा जीवन बंद होने के बाद इसके एंटीकोगुलेंट प्रभाव को तेजी से उलटने की अनुमति देता है, जो रक्तस्राव के जोखिम की अवधि को कम कर सकता है। तीसरा, बिवेलिरुडिन PF4 के साथ परस्पर क्रिया नहीं करता है या HIT को ट्रिगर नहीं करता है, जो हेपरिन थेरेपी के साथ रक्तस्राव जटिलताओं के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक हो सकता है।

हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि हेपरिन की तुलना में बिवेलिरुडिन के रक्तस्राव लाभ को कुछ हालिया अध्ययनों द्वारा चुनौती दी गई है। HEAT-PPCI परीक्षण में ST-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन (STEMI) के लिए प्राथमिक PCI से गुजरने वाले 1,800 से अधिक रोगी शामिल थे, और बिवेलिरुडिन और हेपरिन (3.5 प्रतिशत बनाम 3.1 प्रतिशत) के बीच रक्तस्राव जटिलताओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। यह खोज बताती है कि STEMI के लिए प्राथमिक PCI की सेटिंग में बिवेलिरुडिन का रक्तस्राव लाभ कम स्पष्ट हो सकता है, जहां GPI का उपयोग कम आम है और रक्तस्राव का जोखिम रोगी के कारकों और प्रक्रियात्मक तकनीकों से अधिक संबंधित हो सकता है।

इसके अलावा, व्यय व्यवहार्यताबिवलिरुडिनहेपरिन के साथ तुलना में बिवेलिरुडिन की मूल रूप से अधिक लागत को देखते हुए मज़ाक किया गया है। कुछ अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि बिवेलिरुडिन का नियमित उपयोग स्वास्थ्य अर्थशास्त्र के दृष्टिकोण से उचित नहीं हो सकता है, विशेष रूप से कम जोखिम वाले रोगियों या एचआईटी के इतिहास के बिना उन लोगों में।

नैदानिक ​​अभ्यास में, बिवेलिरुडिन या हेपरिन का उपयोग करने का निर्णय व्यक्तिगत रोगी कारकों, जैसे रक्तस्राव के जोखिम, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति और विशिष्ट नैदानिक ​​संदर्भ पर सावधानीपूर्वक विचार करने के आधार पर किया जाना चाहिए। रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले या HIT के इतिहास वाले रोगियों में, बिवेलिरुडिन हेपरिन के लिए एक सुरक्षित विकल्प प्रदान कर सकता है। हालाँकि, कम जोखिम वाले रोगियों या STEMI के लिए प्राथमिक PCI से गुजरने वाले रोगियों में, बिवेलिरुडिन का रक्तस्राव लाभ कम आकर्षक हो सकता है, और इसकी कम लागत के कारण हेपरिन को प्राथमिकता दी जा सकती है।

संक्षेप में, जबकि कई बड़े पैमाने पर किए गए परीक्षणों ने हेपरिन प्लस जीपीआई की तुलना में बिवेलिरुडिन के साथ रक्तस्राव के कम जोखिम को प्रदर्शित किया है, बिवेलिरुडिन का रक्तस्राव लाभ कुछ नैदानिक ​​संदर्भों में कम स्पष्ट हो सकता है, जैसे कि STEMI के लिए प्राथमिक PCI। बिवेलिरुडिन या हेपरिन का उपयोग करने का निर्णय रोगी के कारकों और नैदानिक ​​निर्णय के आधार पर व्यक्तिगत होना चाहिए, प्रत्येक विकल्प के संभावित लाभों और जोखिमों को तौलना चाहिए।

नैदानिक ​​अभ्यास में हेपारिन की तुलना में बिवेलिरुडिन को कब प्राथमिकता दी जाती है?

नैदानिक ​​अभ्यास में, बिवेलिरुडिन और हेपारिन के बीच चुनाव कई कारकों पर निर्भर करता है, जैसे कि विशेष नैदानिक ​​संदर्भ, रोगी की विशेषताएं और प्रत्येक मामले के लिए जोखिम और लाभ का संतुलन। वर्तमान साक्ष्य और दिशा-निर्देशों के आधार पर ऐसी कई स्थितियाँ हैं जिनमें बिवेलिरुडिन को हेपारिन के बजाय प्राथमिकता दी जा सकती है।

जिन रोगियों में हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (HIT) का इतिहास है या जो HIT विकसित होने के उच्च जोखिम में हैं, वे बिवेलिरुडिन के सबसे महत्वपूर्ण संकेतों में से एक हैं। हेपरिन थेरेपी HIT का कारण बन सकती है, जो एक गंभीर प्रतिरक्षा-मध्यस्थ जटिलता है जिसके परिणामस्वरूप विरोधाभासी घनास्त्रता और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया हो सकता है। HIT द्वारा चिह्नित पृष्ठभूमि वाले रोगियों में, हेपरिन के लिए फिर से खुलापन सुरक्षित प्रतिक्रिया की त्वरित और गंभीर पुनरावृत्ति को जन्म दे सकता है, जिससे खतरनाक कठिनाइयाँ हो सकती हैं। बिवेलिरुडिन, एक प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक के रूप में जो प्लेटलेट फैक्टर 4 (PF4) के साथ परस्पर क्रिया नहीं करता है, HIT को ट्रिगर नहीं करता है और इन रोगियों में वैकल्पिक एंटीकोगुलेंट के रूप में सुरक्षित रूप से उपयोग किया जा सकता है।

अमेरिकन स्कूल ऑफ कार्डियोलॉजी इस्टैब्लिशमेंट/अमेरिकन हार्ट एफिलिएशन (ACCF/AHA) के ST-हाइट मायोकार्डियल डेड टिश्यू (STEMI) के प्रशासन के नियम बताते हैं कि HIT से पीड़ित या आवश्यक परक्यूटेनियस कोरोनरी मेडिएशन (PCI) से गुजरने वाले HIT के जोखिम वाले रोगियों में हेपरिन की तुलना में बिवेलिरुडिन को एक पसंदीदा एंटीकोगुलेंट के रूप में सुझाया जाता है। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ESC) द्वारा जारी तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के प्रबंधन के दिशा-निर्देशों में HIT वाले रोगियों के लिए हेपरिन के विकल्प के रूप में बिवेलिरुडिन की भी सिफारिश की जाती है।

एक और स्थिति जिसमें हेपरिन की तुलना में बिवेलिरुडिन को प्राथमिकता दी जा सकती है, वह है रक्तस्राव संबंधी जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले मरीज़। जैसा कि पहले चर्चा की गई है, कई बड़े पैमाने के परीक्षणों ने पीसीआई से गुज़र रहे मरीजों में हेपरिन प्लस ग्लाइकोप्रोटीन IIb/IIIa अवरोधक (GPI) की तुलना में बिवेलिरुडिन के साथ प्रमुख रक्तस्राव के कम जोखिम को प्रदर्शित किया है। REPLACE-2 और ACUITY परीक्षणों ने इस्केमिक परिणामों से समझौता किए बिना, हेपरिन प्लस GPI की तुलना में बिवेलिरुडिन के साथ प्रमुख रक्तस्राव में महत्वपूर्ण कमी दिखाई।

पीसीआई के लिए एसीसीएफ/एएचए दिशा-निर्देश रक्तस्राव संबंधी जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों में हेपरिन के विकल्प के रूप में बिवेलिरुडिन पर विचार करने की सलाह देते हैं, जैसे कि वृद्धावस्था, महिला लिंग, कम शारीरिक वजन या गुर्दे की शिथिलता वाले रोगी। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के प्रबंधन के लिए ईएससी दिशा-निर्देश यह भी सुझाव देते हैं कि पीसीआई से गुजरने वाले रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में बिवेलिरुडिन पर विचार किया जा सकता है।

हृदय शल्य चिकित्सा की स्थिति में, एचआईटी के इतिहास वाले या रक्तस्राव संबंधी जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों में हेपरिन की तुलना में बिवेलिरुडिन को प्राथमिकता दी जा सकती है। कई अध्ययनों ने कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) या वाल्व सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में हेपरिन के विकल्प के रूप में बिवेलिरुडिन की प्रभावकारिता और सुरक्षा को प्रदर्शित किया है। इवोल्यूशन-ऑन परीक्षण, जिसमें सीएबीजी से गुजरने वाले रोगियों में प्रोटीन रिवर्सल के साथ हेपरिन के साथ बिवेलिरुडिन की तुलना की गई, ने पाया किबिवलिरुडिनहेपरिन की तुलना में छाती ट्यूब जल निकासी और आधान की आवश्यकता में उल्लेखनीय कमी आई।

हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि हृदय शल्य चिकित्सा में बिवेलिरुडिन का नियमित उपयोग विवादास्पद बना हुआ है, इसकी उच्च लागत और नैदानिक ​​परिणामों के संदर्भ में हेपरिन पर श्रेष्ठता के लिए निर्णायक सबूत की कमी को देखते हुए। हृदय शल्य चिकित्सा में बिवेलिरुडिन के उपयोग का निर्णय रोगी कारकों और संस्थागत प्रोटोकॉल के आधार पर व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए, संभावित लाभों और लागतों का मूल्यांकन करना चाहिए।

इन विशिष्ट संकेतों के अलावा, ऐसी अन्य नैदानिक ​​परिस्थितियाँ भी हो सकती हैं जिनमें व्यक्तिगत रोगी कारकों और नैदानिक ​​निर्णय के आधार पर हेपेरिन की तुलना में बिवेलिरुडिन को प्राथमिकता दी जाती है। उदाहरण के लिए, हेपेरिन से एलर्जी प्रतिक्रियाओं के इतिहास वाले या अन्य कारणों से गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया वाले रोगियों में, बिवेलिरुडिन एंटीकोएगुलेशन के लिए एक सुरक्षित विकल्प हो सकता है।

संक्षेप में, कई नैदानिक ​​स्थितियों में बिवेलिरुडिन को हेपरिन से बेहतर माना जाता है, जिसमें एचआईटी के इतिहास वाले रोगी, रक्तस्राव संबंधी जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम वाले रोगी और पीसीआई या हृदय शल्य चिकित्सा से गुजरने वाले कुछ रोगी शामिल हैं। बिवेलिरुडिन के उपयोग का निर्णय प्रत्येक रोगी के कारकों पर सावधानीपूर्वक विचार करने, प्रत्येक एंटीकोगुलेंट विकल्प के संभावित लाभों और जोखिमों को तौलने के आधार पर होना चाहिए। चूंकि नैदानिक ​​साक्ष्य विकसित होते रहते हैं, इसलिए चिकित्सकों के लिए विभिन्न नैदानिक ​​संदर्भों में बिवेलिरुडिन और हेपरिन के उपयोग के लिए नवीनतम दिशा-निर्देशों और सिफारिशों पर अपडेट रहना महत्वपूर्ण है।

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